お問合せフォーム

下記のフォームに必要事項を入力し送信してください。*は必須項目です。

ご記入事項に間違いがないか、送信の前に今一度ご確認をお願いいたします。
特にメールアドレスの入力ミスには充分にご注意ください。
また携帯メールをご利用になる方で、迷惑メール対策のためのPC等からのメールをブロックしている場合、必ず解除をしてからお申し込みいただきますようお願いいたします。
お電話番号は日中つながりやすい番号でお願いいたします。(メールアドレス入力誤り等の際には場合によりお電話をさせていただくことがございます。)

3年生在学時のクラス

class

例)3年1組
氏名*

your name

例)青山中太
ふりがな*

furigana

例)あおやまちゅうた
メールアドレス*

e-mail address


例)1982@aochu.ne.jp
メールアドレス(確認用)*

e-mail address


出来るだけコピー・貼り付けせずご入力ください。
ご住所*

address


例)東京都港区北青山x-x-x 青中ビル101号
お電話番号*

phone number

例:03-1234-5678
問い合わせ内容*

message

*は必須項目です。

※ご記入内容の確認画面は表示されません。ご記入もれ・ミスがないか再度ご確認ください。

※フォーム送信一定期間経過しても詳細ご案内メールが届かない場合は、メールアドレスのご記入ミス、あるいは迷惑メールフォルダに誤って振り分けられている可能性がございます。今一度ご確認の程お願いいたします。